成30 3月16日
椙山女学園大学
日 キャンパス事務課
公認心理師
修了証明書
科目履修証明書
申し込
について
本 学 大 学 院 人 間 関 係 学 研 究 科 人 間 関 係 学 攻 臨 床 心 理 学 領 域 修 了 さ れ 方
修了証明書 科目履修証明書 発行 希望され 方 下記 とお お申し込 下さい
※学部 大学院において 必要 科目 履修 てい 確認し い方 次 ＵＲＬ 確
認下さい http://www.hs.sugiyama-u.ac.jp/news/2018/03/2018327.html
＜申し込
方法＞
1. 来学し 直接申し込 2. 郵送 申し込 い れ と ます
電話 メ ル FAX等 お申し込 け付けてお ませ
．来学し
直接申し込
日 キャンパス事務課へ直接お越しい 窓口にてお申し込 下さい 修了証明書 科目履
修証明書 発行手数料 1通300 と ます 証明書 様式 大学 用意します 提出
す 必要 あ ませ
※ 修了証明書 科目履修証明書 発行に 1 間程度 窓口 閉 てい 日 除く 要し
ます
※発行し 証明書等 後日 直接窓口 け 郵送す 選択 ます 郵送希望 場
合 郵送料 別途必要と ます
※申し込 手続 証明書発行機 行います 申込票 持参す 必要 あ ませ 身分証
明書 提示 お願いしています
．郵送
申し込
下記 4 し 日 キャンパス事務課へ郵送してく さい 修了証明書 科目履修証明書
発行に 1 間程度 窓口 閉 てい 日 除く 要します 発行後 現住所 に送付し
ます 証明書 様式 大学 用意します 郵送す 必要 あ ませ
身分証明書 写し
身分証明書 運転免許証 パスポ 健康保険証 住民基本台帳カ (写真付 も )
必要事項 記載し も
証明書申込票 印刷し 太枠 に必要事項 記入 うえ してく さい 修了証明書 科目
履修証明書 申請証明書 容 11そ 他 証明書 と ます
※申込票 印刷 い場合 便箋等に必要事項 記入してお送 く さい
※証明書に記載す 氏名 在学時 氏名と ます
手数料
修了証明書 科目履修証明書 発行手数料 そ 他 証明書 1通300 と ます
郵便局にて必要金額分 額小 替 購入してく さい
※ 額小 替に 何も記入し い く さい
※一 納付され 証明料 返金 ませ
返信用 手
返信用 手として 手 してく さい 返信用 筒 用意す 必要 あ ませ
返信用 手代金 証明書 発行数 手代金 異 ます
1～2通 120円
3～5通 140円
6通～ 205円
本人確認に い
個人情報 保護に関 る法律 に基 本人 意志に る 申し込 ある を確認 い
く 身分証明書 提示や写し 提出を 願いし 何卒 協力を 願いい し
代理人申し込 に い
代理人に る 申し込 場合 証明書申込票に加え 以下 書類を 提出く い
1. 本人 委任状
※必 本人 署名 捺印し を用意し く い 委任状 添付 をダウンロ ドし 利用く
い
2. 本人 身分証明書 写し
3. 代理人 身分証明書 提示 郵送 場合 写し
お問い合わせ
証明書申込票送付先
椙山女学園大学 日 キャンパス事務課
〒470-0136 愛知県日 市竹 山3 目2005番地 試験 詳細について 一般財団法人日本心理研修センタ 発行す
□太枠 記入し く さい
成 申込
必要枚数 料金
1 2 3 4 5 6 7
免許 つ
〒 －
9
10
必要枚数 料金
1 2 3 4 5 6
7 徴収金額合計
学力 関す 証明書 教員免許申請用 免許 つ
幼 種 小 種 中 種 高 種
9
10
し 証明書 通 し 上記金額 領収し し
返 用 手料金表
数量 料金 領確認 進市竹ノ山
～ 通 通
～ 通 ～ 通
通～ 通～
※速達 上記+ 8 ※一 納付し 証明料 返却 せ
※英文成績証明書 学力 関す 証明書 枚数 多い め 数量 対す 金額 す
就職 進学 留学 資格 得
成績 単位修得 証明書 和文
大学院修了証明書 和文
大学 短大 大学院
11 そ 他 証明書事前 事務課へお問合せく さい
学 部 学 科
区
公認心理師試験 修了証明書 科目履修証明書 )
専攻 専修
11
昭和 成 西暦： 入学 編入学 再入学
使 用 目 的
交付番
申請証明書 容
申 込
入 学
フ リ ナ
氏 名 ロ マ 字 表 記 英文証明書申込者
漢 字 氏 名
証明書申込票
会計係控昭和 成 西暦： 生
姓：
学 籍 番
人 人院 そ 他
姓：
証明書申込票
進 ャンパス事務課提出用学 部 研 究 科
氏 名
生
学力 関す 証明書 教員免許申請用
個人情報 扱い つい
こ 証明書申込票 記載さ 個人情報 証明書 発行 業務 使用し そ 他 目 的 一 使用い し せ
金 也
椙山女学園大学 進 ャンパス事務課
交付番
申請証明書 容
教員免許申請 相談 免許: そ 他
卒業証明書 和文
8
卒 業 学 昭和 成 西暦： 卒業 修了 学
学科
現 住 所
連 絡 先 自宅 － 携帯 －
□無 □ 昭和 成 ～ 学部
卒業証明書 英文
証明書申込票 控 兼 領収証
成績 単位修得 証明書 英文そ 他 証明書事前 事務課へお問合せく さい
学部 研究科
科 目 等 履 修 期 間
大学院修了証明書 和文 大学院修了証明書 英文
( 公認心理師試験 修了証明書 科目履修証明書 )
学芸員資格 得証明書
書資格 得証明書
卒業証明書 和文 卒業証明書 英文
成績 単位修得 証明書 和文 成績 単位修得 証明書 英文
幼 種 小 種 中 種 高 種
学芸員資格 得証明書
書資格 得証明書
在学期間証明書
8
大学院修了証明書 英文 在学期間証明書
様
付印
徴収 付
委
任
状
椙山女学園大学学長 殿
代理人
氏 名
住 所
〒
電 話 番 号
委 任 者 と 関 係
私 上記 者に 証明書 申請 一任します
成 月 日
委任者
氏 名
本人自筆署名
住 所
〒
電 話 番 号
※ 証明書申込票に加え 委任者 身分証明書および代理人 身分証明書写し 添付してく さ い
※ こ 委任状に記載され 個人情報 証明書発行 目的以外に 使用しませ 提出され
